熊谷生協病院
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来院される方

文書のお申し込み

文書のお申込み方法

 受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。

お申し込み時にご用意いただくもの

  • 診察券
  • 生命保険等の請求には、ほとんどの場合保険会社指定の用紙があります。
    お手元にない場合は、保険会社にお問い合わせをお願いいたします。

文書のお受け取りおよび料金のお支払い

 書類のお受け取りは、通常お申し込み日から2週間後になります。完成次第、指定の連絡先に、ご連絡いたします。書類のお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。

お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって受付へお越しください。
書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
平   日  午前8時30分〜午後7時
土曜日  午前8時30分〜午後1時

文書料金表

2012年4月1日現在

文書種類

組合員

未組

備考

英文の場合は1000円増し

 

診断書(当院書式)

2,205

3,150

 

診断書(交通事故警察用)

一律未組料金

3,150

 

入院証明書(保険会社書式)

3,150

4,200

 

健康診断書(施設入所等を含む)

2,940

4,200

 

通院証明書

無料

無料

 

死亡診断書(1通目)

7,350

10,500

 

死亡診断書(2通目以降)

3,150

4,200

 

障害年金診断書

5,250

7,350

 

特定疾患臨床調査個人表

2,205

3,150

 

被爆診断書

1,050

2,100

 

交通事故診断書(自賠責)

一律未組料金

3,150

 

診療報酬明細書

一律未組料金

2,100

 

領収証明書

525

525

 

簡単証明書

525

525

 

おむつ証明書

525

525

 

身体障害者診断書・意見書

7,350

10,500

 

医学的意見書

3,150

5,250

 

マッサージ同意書

保険適用

 

傷病手当金

保険適用

 


料金表にない文書料金は、内容を確認し、相当の金額を徴収させていただきます。


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