熊谷生協病院

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来院される方-文書のお申し込み

文書のお申込み方法

 受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。

お申し込み時にご用意いただくもの

文書のお受け取りおよび料金のお支払い

 書類のお受け取りは、通常お申し込み日から2週間後になります。完成次第、指定の連絡先に、ご連絡いたします。書類のお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。

※お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって受付へお越しください。

※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
平   日  8時30分~19時
土曜日  8時30分〜13時

文書料金表

2019年10月1日現在
文書種類 料金
税抜価格 消費税10%込価格
組合員 未組合員 組合員 未組合員
診断書(当院書式) 2,000 3,000 2,200 3,300
入院証明書(保険会社書式) 3,000 4,000 3,300 4,400
健康診断書(施設入所等を含む) 3,000 4,000 3,300 4,400
理美容師等診断書 3,500 5,000 3,850 5,500
労働安全衛生規則 様式5号 500 500 550 550
死亡診断書(1通目) 7,000 10,000 7,700 11,000
死亡診断書(2通目以降) 3,000 4,000 3,300 4,400
傷病見舞金(各種共済等) 2,000 3,000 2,200 3,300
身体障害者手帳申請用診断書 7,000 10,000 7,700 11,000
障害年金診断書 8,000 10,000 8,800 11,000
障害者日常生活用具購入用診断書 3,000 4,000 3,300 4,400
指定難病臨床個人票 2,000 3,000 2,200 3,300
自立支援診断書/精神32条手帳用診断書 2,000 2,000 2,200 2,200
成年後見制度診断書 3,000 4,000 3,300 4,400
おむつ使用証明 500 1,500 550 1,650
領収証明 500 1,500 550 1,650
簡単証明 500 1,500 550 1,650
治療証明(学校・保育園等提出用) 500 1,000 550 1,100
学校生活管理指導表 500 1,500 550 1,650

※料金表にない文書料金は、内容を確認し、相当の金額を徴収させていただきます。

患者さま向け情報

熊谷生協病院

〒360-0012
埼玉県 熊谷市上之3854
医療生協さいたま 熊谷生協病院
TEL:048-524-3841
FAX:048-524-8409
E-Mail

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